Arbeidsongeschiktheidscriterium: afwijzing

Wat betekent afwijzing op basis van het arbeidsongeschiktheidscriterium?

Een afwijzing bij een arbeidsongeschiktheidsverzekering betekent meestal dat de verzekeraar vindt dat niet (of niet voldoende) is voldaan aan de voorwaarden van het arbeidsongeschiktheidscriterium. Dat criterium is het hanteerbare “meetpunt” waarmee wordt bepaald of iemand arbeidsongeschikt is zoals de polis het definieert. Het gaat dus niet enkel om de aanwezigheid van klachten, maar om de vertaling daarvan naar werk(on)mogelijkheden binnen de manier van beoordelen die in de polisvoorwaarden staat.

Omdat polisdefinities per overeenkomst kunnen verschillen, is het belangrijk om jouw specifieke criterium-taal uit de polis te vergelijken met de motivering van de afwijzing. Zonder die koppeling kun je het risico lopen dat je alleen op gevoel of op een algemene uitleg afgaat.

Hoe werkt de beoordeling in grote lijnen?

In de kern verloopt de beoordeling vaak via een logische keten:

Informatie verzamelen: de verzekeraar beoordeelt relevante medische en praktische gegevens die duidelijk maken welke klachten en beperkingen er spelen.
Beperkingen duiden: niet elke klacht leidt automatisch tot dezelfde functionele uitkomst. Het gaat om wat je door je gezondheid daadwerkelijk niet of minder kunt.
Arbeidsgeschiktheid vergelijken: vervolgens wordt gekeken hoe die beperkingen zich verhouden tot arbeid. Afhankelijk van het beoordelingskader kan dat betekenen dat er een vergelijking wordt gemaakt met passende werkzaamheden, of dat een bepaald type werk als referentie dient.
Toets aan het criterium: pas daarna volgt de conclusie: voldoet de uitkomst aan de drempel die in de polis staat voor (verzekerde) arbeidsongeschiktheid?

Als een verzekeraar in één van deze stappen tot een andere inschatting komt—bijvoorbeeld omdat beperkingen onvoldoende worden onderbouwd of omdat de beoordeling niet uitkomt op de polis-drempel—kan dat leiden tot afwijzing.

Afwijzing: waar ligt het verschil met “geen passend bewijs”?

Veel beslissingen voelen vergelijkbaar, maar er kunnen wezenlijke verschillen zitten in de reden. Drie veelvoorkomende categorieën waar je op kunt letten:

Niet voldoen aan het criterium: de verzekeraar concludeert dat de functionele uitkomst (zoals die uit de beoordeling volgt) onder de polisgrens valt.
Onvoldoende onderbouwing van beperkingen: de verzekeraar accepteert de klachten wel, maar vindt dat de beperkingen niet voldoende toetsbaar of aannemelijk zijn voor de gekozen beoordeling.
Onjuiste of onvolledige aansluiting op het beoordelingskader: soms gaat de afwijzing uit van een beoordelingswijze of referentie die in jouw situatie niet klopt, bijvoorbeeld doordat gegevens over jouw werk en mogelijkheden niet passend zijn meegenomen.

Het is daarom verstandig om de afwijzing niet alleen te lezen als “ja/nee”, maar als een keten: welke stap vond de verzekeraar, welke argumenten noemt men, en welke uitkomst volgt daaruit?

Controlepunten voor ondernemers bij het herkennen van de reden

Om zonder advies toch scherp te kunnen beoordelen of de afwijzing inhoudelijk logisch is, kun je je beslissing langs controlepunten leggen:

Begrijp het criterium dat wordt genoemd Zoek in de motivering welke formulering of drempel is gebruikt voor arbeidsongeschiktheid. Als de tekst van het criterium niet herkenbaar is, is het moeilijk te controleren of de verzekeraar correct heeft getoetst.
Koppel medische informatie aan functionele beperkingen Vraag jezelf af of de motivering duidelijk maakt welke beperkingen zijn aangenomen en waarom. Wanneer klachten worden benoemd zonder dat ze functioneel zijn gemaakt, kan dat de uitkomst verklaren.
Let op de beoordelingsperiode en context Afwijzing kan afhangen van het moment waarop wordt gekeken naar (verandering in) mogelijkheden. Een beslissing is meestal gebaseerd op de informatie die beschikbaar was binnen het beoordelingskader.
Check of jouw werkcontext wordt meegenomen Bij veel beoordelingen is “wat je kon/kon doen” relevant. Vergelijk of de motivering jouw werkzaamheden en geschiktheid in voldoende mate adresseert.
Vergelijk feiten met de conclusie Staat er een reden waarom de uitkomst niet aan het criterium voldoet? Als de conclusie niet logisch aansluit op de beschreven argumenten, is dat een aanwijzing om de onderbouwing beter te begrijpen.

Wil je dit thema verbreden naar andere onderdelen van de acceptatie of medische beoordeling? Je kunt ook kijken naar uitleg over medische keuring en gezondheidsbeoordeling via relevante achtergrondinformatie zoals aov medische keuring (/aov-medische-keuring/) of medische voorgeschiedenis (/aanvragen-en-acceptatie/gezondheidsbeoordeling/medische-voorgeschiedenis/).