Arbeidsongeschiktheidscriterium: wat is gedekt?

Wat wordt bedoeld met “arbeidsongeschiktheidscriterium”

Het arbeidsongeschiktheidscriterium is de manier waarop een verzekeraar vaststelt of en in welke mate je arbeidsongeschikt bent. Met dat criterium wordt niet alleen gekeken naar “wel of geen klachten”, maar naar de gevolgen die je ziekte of gebrek heeft voor je mogelijkheden om arbeid te verrichten.

In de praktijk gaat het criterium over drie samenhangende vragen:

Welke uitgangssituatie geldt er voor de beoordeling (bijvoorbeeld je (toekomstige) mogelijkheden en de context waarin je werk zou moeten kunnen doen)?
Welke werkzaamheden of functies worden als maatstaf gebruikt om te bepalen wat je nog wel en niet kunt?
Welke beperkingen worden meegenomen en hoe worden ze vertaald naar een mate van arbeidsongeschiktheid.

Wat is doorgaans “gedekt” binnen het criterium

Als je het arbeidsongeschiktheidscriterium “gedekt” noemt, gaat het meestal om de onderdelen die een verzekeraar nodig heeft om je arbeidsongeschiktheid te kunnen beoordelen. Denk aan:

Gevolgen van ziekte of gebrek: beperkingen die medisch worden vastgesteld en die leiden tot minder vermogen om arbeid te verrichten, vormen doorgaans de kern van de beoordeling.
Vergelijking van mogelijkheden: je huidige of resterende mogelijkheden worden vergeleken met een relevante eerdere of anders vastgestelde situatie. Dat levert een arbeidsongeschiktheidspercentage of een vergelijkbare uitkomst op.
Toepassing op een vastgelegde maatstaf: het criterium werkt met een vast uitgangspunt en een beoordeling die aansluit op wat in de polisvoorwaarden staat over de beoordeling en de maatstaf.

Belangrijk: “gedekt” betekent niet automatisch dat alle denkbare omstandigheden altijd meetellen. Het criterium is een methodiek, en de polisvoorwaarden bepalen welke situaties en beperkingen binnen de methodiek vallen.

Wat kan het “niet gedekt” of anders uitpakken

Het belangrijkste verschil tussen mensen zit vaak niet in het criterium als concept, maar in de afbakening in de polisvoorwaarden. Mogelijke redenen waardoor de uitkomst kan afwijken of waardoor iets buiten de beoordeling valt zijn bijvoorbeeld:

Uitsluitingen of speciale regels: bepaalde oorzaken of situaties kunnen (deels) zijn uitgesloten, of krijgen een aparte behandeling. Daardoor kan een klacht juridisch/verzekeringskundig wel bestaan, maar toch niet leiden tot uitkering volgens de polis.
Verschil in relevante maatstaf: als in de polis de maatstaf anders is geformuleerd dan je zelf verwacht (bijvoorbeeld welke arbeid/functie als uitgangspunt geldt), kan je arbeidsongeschiktheidspercentage veranderen.
Beoordelingsmoment en vereisten: de beoordeling gebeurt binnen een proces met voorwaarden (zoals wanneer artsen/rapportages relevant zijn, en hoe medische informatie wordt gebruikt). Daardoor kunnen dezelfde beperkingen in een ander kader toch tot een andere uitkomst leiden.

Omdat polisvoorwaarden per verzekeraar kunnen verschillen, blijft de exacte reikwijdte van “wat is gedekt” altijd afhankelijk van de tekst van de betreffende polisvoorwaarden.

Controlepunten om zelf te bepalen wat bij jou “gedekt” is

Zonder advies te geven kun je gericht toetsen of het criterium in jouw polis de juiste elementen omvat. Gebruik hiervoor deze controlepunten:

Zoek de definities en beoordeling: kijk waar de polis uitlegt hoe arbeidsongeschiktheid wordt vastgesteld en welke bronnen/medische informatie daarbij horen.
Check de maatstaf: bepaal in de polis welke arbeid of functie als vergelijkingsbasis dient. Let daarbij op termen die de scope afbakenen.
Controleer uitzonderingen: lees welke situaties expliciet worden uitgezonderd of anders worden behandeld. Dat is vaak de grootste bron van verschil tussen “gevoel” en verzekeringsuitkomst.
Leg de koppeling tussen beperking en arbeid vast: vraag jezelf af of de polis beschrijft hoe lichamelijke/psychische beperkingen worden vertaald naar mogelijkheden om arbeid te verrichten.

Vergelijking in hoofdlijnen: waarom het criterium zo bepalend is

Het arbeidsongeschiktheidscriterium is bepalend omdat het de brug vormt tussen medische beperkingen en verzekeringsrechtelijke uitkomst. Twee personen met vergelijkbare klachten kunnen toch een andere uitkomst krijgen als:

de polis een andere relevante maatstaf hanteert,
de uitgangssituatie anders wordt ingevuld,
de polis bepaalde situaties uitsluit of anders behandelt.

Zo wordt duidelijk dat “gedekt” niet alleen over ziekte gaat, maar vooral over de manier waarop je mogelijkheden tot arbeid volgens de polis worden beoordeeld.