Arbeidsongeschiktheidscriterium voor dga: wat je moet weten

Wat betekent het arbeidsongeschiktheidscriterium voor een dga?

Het arbeidsongeschiktheidscriterium is het beoordelingskader waarmee een verzekeraar vaststelt of (en in welke mate) iemand arbeidsongeschikt is. Voor een dga gaat het daarbij om de vraag: in hoeverre kun je door ziekte of gebrek je werkzaamheden nog verrichten, en hoe wordt dat vertaald naar een mate van arbeidsongeschiktheid.

In de praktijk is het criterium geen “gevoel”, maar een combinatie van definities en rekenstappen uit de polisvoorwaarden. Daardoor kan de uitkomst verschillen per verzekeraar en per verzekering, ook als de medische situatie overeenkomt. Als je het goed wilt begrijpen, let je dus niet alleen op medische termen, maar vooral op de manier waarop de verzekering arbeidsgeschiktheid operationaliseert.

Hoe wordt de mate van arbeidsongeschiktheid doorgaans vastgesteld?

Hoewel de precieze uitvoering per polis kan verschillen, herken je meestal een aantal vaste elementen:

Bepalen van de medische situatie De beoordeling start met medische informatie en de vraag welke beperkingen er zijn door ziekte of gebrek. Deze beperkingen vormen de basis voor de arbeidskundige vertaalslag.
Vergelijken van “mogelijk” versus “werkelijk” werken Vervolgens wordt gekeken wat je in de praktijk nog kunt. Dat wordt afgezet tegen je werkzaamheden in de relevante situatie. Het gaat dus om een vergelijking: wat kun je nog (met je beperkingen) versus wat was er vóór de uitval?
Vertalen naar een percentage Daarna volgt de stap naar een mate van arbeidsongeschiktheid, vaak in een percentage. Dat percentage bepaalt vervolgens of je binnen de dekking valt en hoe de uitkering wordt berekend (voor zover van toepassing in jouw polis).

Voor dga’s is het extra belangrijk dat de verzekeraar duidelijk maakt welke activiteiten als “arbeid” worden gezien en hoe die worden beoordeeld. Als een criterium te algemeen is of niet logisch aansluit op jouw rol, ontstaat snel discussie over de juiste referentie (bijvoorbeeld je functie-invulling of de inhoud van je werkzaamheden).

Waar zit de grootste variatie en wat kan het criterium veranderen?

De uitkomst wordt vooral beïnvloed door polis-specifieke regels rond definities en rekenmethodiek. Let daarbij op de volgende aandachtspunten:

Definitie van arbeidsongeschiktheid en relevante werkzaamheden Welke werkzaamheden tellen mee en hoe worden ze afgebakend? Bij dga’s is de afbakening van “eigen arbeid” vaak gevoeliger, omdat taken breder kunnen zijn dan alleen uitvoerende arbeid.
De referentiesituatie Waartegen wordt vergeleken? Soms is er een vaste referentiebasis; soms geldt een aanpak waarin actuele elementen zwaarder wegen. Kleine verschillen in referentie kunnen een groot effect hebben op het percentage.
Arbeidskundige vertaalslag Hoe worden beperkingen omgezet naar concrete werkmogelijkheden? Verschilt de benadering tussen een puur taakgericht model en een meer generieke vertaling naar passende werkzaamheden.
Uitzonderingen en bewijsregels Sommige voorwaarden bevatten specifieke voorwaarden voor de beoordeling (bijvoorbeeld rond informatievoorziening, herbeoordeling of de manier waarop medische en feitelijke gegevens worden gebruikt).

Omdat je bronfragmenten niet hebt aangeleverd, kan ik niet aanwijzen welke exacte definities en rekenregels in jouw polis staan. Het algemene advies is daarom: controleer in je voorwaarden welke exacte stappen en definities worden gehanteerd, en welke onderdelen specifiek voor dga’s (of zelfstandigen/ondernemers) gelden.

Controlepunten om het criterium voor jouw situatie te begrijpen

Gebruik de onderstaande controlepunten om zelfstandig helder te krijgen hoe het arbeidsongeschiktheidscriterium bij een dga uitpakt:

Zoek de definitie en het beoordelingsmechanisme in de polisvoorwaarden Noteer letterlijk de kernwoorden rondom arbeidsongeschiktheid, de vergelijking en de mate van arbeidsongeschiktheid.
Begrens “eigen arbeid” of “werkzaamheden” Maak een werkoverzicht van je rol: taken, verantwoordelijkheden en tijdsbesteding vóór uitval. Zo kun je toetsen of de polis jouw taken logisch dekt in de beoordelingsreferentie.
Vraag jezelf af welke onderdelen het verschil maken Bijvoorbeeld: wat gebeurt er als je nog deels kunt werken, maar minder rendement of andere taken hebt? Het criterium vertaalt dat naar een percentage; jouw taak is om te begrijpen welke vertaalslag de polis voorschrijft.
Check of er aanvullende regels zijn bij herbeoordeling of duur Arbeidsongeschiktheid kan na verloop van tijd wijzigen. Sommige polissen hebben regels voor herbeoordeling of een andere aanpak na een bepaalde periode.
Leg je informatiepositie vast Zorg dat je medische en feitelijke informatie consistent is met de beschrijving van je werkzaamheden. Niet omdat “alles moet kloppen”, maar omdat het criterium in de kern draait om consistente onderbouwing van beperkingen en arbeidsimpact.

Wanneer is extra oplettendheid nodig?

Extra oplettendheid is nodig als jouw situatie afwijkt van een standaard dienstverbandbeeld. Dat kan bijvoorbeeld spelen bij dga’s met een mix van management, bestuurlijke taken, commercie en dagelijkse werkzaamheden. Ook wanneer je werkzaamheden gaandeweg veranderen, kan de referentie voor beoordeling discussie oproepen.

Tot slot: het arbeidsongeschiktheidscriterium is meestal een juridisch en rekenkundig kader. Het feitelijke “gevoel” over je mogelijkheden is daarom niet genoeg om te voorspellen hoe de uitkomst wordt vastgesteld. De beste manier om zekerheid te benaderen is het criterium stap voor stap naast je eigen rol en polisdefinities te leggen, en te checken welke uitzonderingen of bewijsregels gelden.