DGA arbeidsongeschikt: wat je als ondernemer moet weten

Wat betekent “dga arbeidsongeschikt” in de praktijk?

“DGA arbeidsongeschikt” is geen medisch label, maar een verzekeringsbegrip: het gaat om het (gevolg van) arbeidsbeperkingen waardoor je als ondernemer minder of niet kunt werken volgens de maatstaf die in de voorwaarden staat. Voor een DGA is de beoordeling vaak complexer dan bij een werknemer, omdat je werk meestal sterk verweven is met je rol in de onderneming (beslissen, organiseren, toezien en het dragen van verantwoordelijkheid).

De kern is daarom: je verzekeraar kijkt of jouw gezondheidstoestand leidt tot een verminderd arbeidsvermogen in verhouding tot wat je moet doen volgens de verzekerde maatstaf. Daarbij spelen definities (wat is arbeidsongeschiktheid), interpretatie van beperkingen en het gekozen toetsingskader een grote rol. De precieze invulling kan per polis verschillen.

Hoe wordt arbeidsongeschiktheid meestal beoordeeld?

In grote lijnen verloopt de beoordeling bij arbeidsongeschiktheidsverzekeringen via drie stappen:

1. Medische onderbouwing: er is informatie nodig over je klachten/ziekte en vooral over wat je niet (meer) kunt door je beperkingen. Het gaat dus om functionaliteit: welke werkzaamheden zijn beperkt en in welke mate.
2. Vertaling naar werk: je beperkingen worden gekoppeld aan werkzaamheden die je in je rol uitvoert. Voor een DGA draait dat vaak om functies binnen het bedrijf en hoe die zich laten concretiseren.
3. Toetsing aan de maatstaf: vervolgens wordt getoetst hoe de arbeidsongeschiktheid wordt uitgedrukt (bijvoorbeeld als percentage of in bandbreedtes), volgens de rekenregels en het beoordelingsmoment uit de polis.

Belangrijk: arbeidsongeschiktheid wordt doorgaans niet vastgesteld op basis van alleen “diagnose”, maar op basis van de combinatie van medisch beeld en functionele gevolgen voor arbeid. Ook herstel of aanpassingen in werkzaamheden kunnen relevant worden, afhankelijk van hoe de polisvoorwaarden dat beschrijven.

Wat zijn veelvoorkomende discussiepunten voor DGA’s?

Een paar punten zorgen in de praktijk regelmatig voor verschillen in interpretatie:

• Onduidelijke of brede werkomschrijving: als het werk van een DGA moeilijk concreet te maken is, kan discussie ontstaan over welke taken echt vallen onder “het werk” dat wordt vergeleken.
• Rol in de onderneming: omdat je als DGA vaak (mede) verantwoordelijk bent voor sturing en besluiten, kan de vraag opkomen in hoeverre die beslis- of toezichthoudende activiteiten nog haalbaar zijn met jouw beperkingen.
• Zelfstandige aanpassingen: als je taken anders verdeelt of je werk combineert met anderen, kan dat effect hebben op de beoordeling. Of en hoe dit meetelt, hangt af van de polisdefinitie en toetsingssystematiek.
• Toetsingsmoment en duur: veel polissen werken met vaste beoordelingsmomenten en voorwaarden rond wachttijd of herbeoordeling. Het exacte moment waarop je arbeidsongeschiktheid wordt vastgesteld, kan het uitkomstbeeld sterk beïnvloeden.

Omdat de voorwaarden bepalend zijn, is het verstandig om niet alleen naar de algemene uitleg te kijken, maar vooral naar de definities en rekenregels die specifiek voor jouw polis gelden.

Controlepunten voordat je een situatie “dga arbeidsongeschikt” noemt

Om zelfstandig te begrijpen waar je op moet letten, kun je je administratie en vragen langs de volgende checklist leggen:

1. Zoek de exacte definitie in je polis: check welke beschrijving van arbeidsongeschiktheid erin staat en welke maatstaf wordt gebruikt.
2. Leg je beperkingen functioneel vast: verzamel informatie die niet alleen over diagnose gaat, maar over concrete beperkingen in werkzaamheden.
3. Maak je DGA-werk concreet: beschrijf welke taken je echt uitvoert en waar de beperkingen precies landen. Hoe concreter, hoe beter je het kunt vergelijken met de maatstaf.
4. Controleer beoordelingsmomenten en regels: noteer wachttijd, toetsingsmoment(en), en hoe de uitkomst wordt berekend. Let ook op regels rondom herbeoordeling of verandering van situatie.
5. Check uitzonderingen en praktische randvoorwaarden: sommige polissen bevatten specifieke bepalingen over bijvoorbeeld begin, duur, of omstandigheden waaronder de beoordeling anders kan uitvallen.

Als je deze punten naast elkaar legt, kun je vaak al beter inschatten of een claim/uitkeringsvraag logisch past binnen de verzekerde begrippen en waar de grootste interpretatievragen zitten.

Verschil tussen arbeidsongeschiktheid en “niet werken”

Een veelgemaakte denkfout is het gelijkstellen van “niet werken” aan “arbeidsongeschikt”. In verzekeringszin gaat het doorgaans om de mate van verminderd arbeidsvermogen volgens een maatstaf, niet automatisch om het feit dat je tijdelijk werkzaamheden hebt stopgezet. Ook kan het voorkomen dat je een deel van je werk wél kunt doen, waardoor het arbeidsongeschiktheidsbeeld anders uitvalt dan je gevoel of de uiterlijke situatie.

Daarom is het voor zelfstandigen en DGA’s essentieel om de vraag te herformuleren naar: welke werkzaamheden vallen onder de verzekerde maatstaf, en welke beperkingen maken je (relatief) minder in staat om die werkzaamheden uit te voeren?

Wanneer de antwoorden onduidelijk zijn, ontstaan meestal de discussiepunten. Bij twijfel helpt het om je beoordeling terug te brengen tot definitie, functionele beperkingen en de toetsingssystematiek uit de polisvoorwaarden.